İnguinoskrotal
bölge çocuklarda birçok cerrahi sorunun görüldüğü bir alandır.
Skrotumda ani gelişen kızarıklık,
şişlik ve ağrı ile ortaya çıkan bir grup hastalık akut
skrotum patolojilerini
oluşturmaktadır (şekil 1). Bu grup içinde yer alan hastalıklar
testis torsiyonu, testis ve
epididim eklerinin
torsiyonları,
epididimitis / orşiepididimitis,
boğulmuş kasık fıtığı, travmatik
hidro /
hematosel, idiopatik
skrotal ödem ve
skrotumun yağ nekrozudur (tablo). Bunlar dışında seyrek
olarak rastlanılan bazı hastalıklarda benzer tabloları
oluştururlar. Bu hastalıkların başlangıç ve gelişim hızları,
lokal bulguları ve ağrı şiddeti açısından farklılıkları
bulunabilmektedir (1-3).
Testis
torsiyonu
Testis
torsiyonu en sık görülen akut
skrotum sebebi olmamakla birlikte sonuçları nedeniyle en
önemli olanıdır. Acil cerrahi bir durum olan bu hastalıkta
spermatik kord
torsiyone olmakta,
spermatik damarlar
obstrükte olmakta ve eğer bu
torsiyon uygun bir zaman diliminde
detorsiyone edilmezse testis nekroza
uğramaktadır (şekil 2,3). Torsiyon
riski, testisin hacim ve ağırlık olarak oldukça geliştiği
puberte döneminde en fazladır.
Ameliyat edilmemiş inmemiş testislerde de risk oldukça yüksektir
(4-6).
İki türlü testis
torsiyonu görülmektedir.
-
Testis ve
epididimin
tunika vaginalis
içerisinde anormal ve/veya uzun
mezenterik yapışıklığının olduğu durumlarda görülen
intravaginal
(intratunikal)
torsiyondur. Bu
fiksasyon anormalliği ‘bell
clapper’ (çan dili)
deformitesi olarak
adlandırılmaktadır. Bu predispozan
anomali sıklıkla diğer testiste de bulunmakta ve cerrahi
tedavi esnasında torsiyonu
engellemek için diğer testisinde
skrotuma fiksasyonunu
gerekli kılmaktadır. Seyrek olarak testis ve
epididim arasında sadece ince
bir bağlantı olan durumlarda (epididimo-testiküler
füzyon anomalisi)
torsiyon bu iki organ arasında
olmaktadır. Tunika
vaginalisin içerisindeki
fiksasyonun henüz tamamlanmamış
olması yada çok zayıf olması nedeniyle inmemiş testisler bu
tür torsiyona daha fazla maruz
kalmaktadırlar (1).
-
Ekstravaginal
(ekstratunikal)
torsiyon ise daha çok
yenidoğanlarda görülen ve
intravaginale göre daha seyrek
olan bir torsiyondur. Bu
olgularda testisin inişinin tamamlandığı ancak
tunika
vaginalisin etraf bağ dokusuna
fiksasyonunun henüz tamamlanmadığı bir dönemde,
testis areolar doku içerisinde
bir torsiyon şansı bulmaktadır.
Torsiyon,
perinatal dönemde (prenatal
yada erken postnatal) görülmekte
ve genellikle testiste tanı esnasında nekroz ile
karşılaşılmaktadır (1,2).
Klinik bulgular: Başlangıçta
sıklıkla ani gelişen testis ve/veya aynı taraf
iliak fossaya
lokalize ağrı, bulantı ve kusma
bulunmaktadır. Bazen de yavaş gelişen orta şiddetli bir ağrı
vardır ve bu durum tanısal gecikmelere neden olabilir. Öyküde,
daha önce aynı bölgede hissedilen kısa süreli ağrılar
inkomplet yada
spontan rezolüsyon gösteren
torsiyonları işaret edebilir.
Testisin ayakta duran bir çocukta vertikal
yerine
horizontal durması
torsiyon olasılığını kuvvetlendirir; ve bu durum cerrahi
eksplorasyon ve testis
fiksasyonu için bir
endikasyon oluşturur. Tamamen
nekrotik olmadıkça şiş olan testis
ve epididimde hassasiyet saptanır.
Normalde skrotum altında yer alan
testisin dönme sonucunda skrotum üst
kısmına çıkabilmesi ve yukarı kaldırmakla testisteki ağrının
artması (Prehn belirtisi)
torsiyonu destekler.
Tunika
vaginalis içerisinde reaktif
hidrosel ve skrotumda ödem
sıklıkla eşlik eder. Testisteki şişliğin derecesi başlangıç ve
tanı arasında geçen süre ve progresyon
şiddeti ile değişkenlik göstermektedir.
Hidrosel varlığı ve aşırı hassasiyet testisin
palpasyonunu güçleştirebilir.
Patolojik olaylar bir tunika
vaginalis içerisinde
geçtiği için sıklıkla bulgular da
aynı taraftaki hemiskrotum ile
sınırlı kalmaktadır (7-9).
Tedavi: Testis
torsiyonu en sık
orşiepididimitle karışır.
Ayırıcı tanı için zaman kaybedilmesi
testisin kaybedilmesine neden olacağından dolayı tanı aşamasında
çok hızlı davranılmalıdır. Doppler
ultrasonografi ve
testiküler sintigrafi ile testis
torsiyonunda azalmış,
orşit ve
orşiepididimitte ise artmış kan akımının gösterilmesi
ayırıcı tanıda çok yararlı yöntemler
olmakla birlikte, bu yöntemlerin uygulanması zaman alacaksa,
çocuğun doğrudan ameliyata alınması testisin kurtarılması
açısından daha uygundur. Skrotumun
orta hattan ya da
inguinal bölgeden yapılacak bir
kesi ile acil cerrahi
eksplorasyonu ve testis ve
epididimin gözden geçirilmesi
esastır. Halen canlı iseler testis ve
epididim detorsiyone
edildikten sonra skrotum içine
tespit edilir. Bu yapılar nekrotik
ise yapılacak işlem orşiektomi yani
testisin çıkarılmasıdır. Torsiyona
neden olan fiksasyon anomalisi büyük
bir olasılıkla diğer testiste de bulunduğu için karşı taraftaki
testisin de skrotum içerisine
tespiti aynı seansta yapılmalıdır. Cerrahi uygulanmaksızın
manuel
detorsiyon denemesi erişkinlerde uygulanan ve çocuklarda
fazlaca yeri olmayan bir yöntemdir (10-15).
Appendiks
testis torsiyonu
Testis'in dört
appendiksinden en sık "appendiks
testis" (Hydatid of
Morgagni)
torsiyona uğrar (şekil 4). Müllerien
kanalın bir artığı olan bu yapı preadolesan
dönemdeki çocuklarda artmış olan östrojen hormonları etkisi ile
büyür ve pedikülü etrafında kolayca
dönebilir. Skrotumda, testisten ayrı
ancak ona yapışık 0.5-1 cm.lik ağrılı bir kitle ele gelir.
Dikkatle bakıldığında bu
nohut kadar kitlenin skrotum
cildinden mavi bir röfle verdiği (blue
dot sign:
mavi
nokta belirtisi) ve transilluminasyon
ile görülebildiği dikkat çeker. Testis
torsiyonunun ekarte
edilemediği durumlarda yapılan skrotal
eksplorasyon ve
appendiksin eksizyonu ağrıyı
ortadan kaldırır. Tanının net olduğu durumlarda analjezik,
antienflamatuar ve
skrotal
elevasyon ile birlikte yatak
istirahati yeterli olmaktadır (1-3,16).
Epididimit
/ Orşiepididimit /
Orşit
Epididimit ve
orşiepididimit
etyolojisinde sıklıkla enfeksiyöz
ve inflamatuar olaylar rol
oynamaktadır. Enfekte idrarın
duktus
ejaculatoriuslara kaçışı neden olabilmektedir. Kuzey
Amerika da özellikle cinsel aktif çocuklarda
Gonokok ve
Klamidia enfeksiyonları da önem taşımaktadır. Zorlanma ve
ağır kaldırma esnasında da duktuslara
idrar kaçışı kimyasal epididimitise
neden olabilmektedir. Tekrarlayan
orşiepididimitis ataklarında ürethra
striktürü,
posterior ürethral
valv, mesane boynu
bstrüksiyonu,
Cowper kanal anomalisi ve ektopik
açılımlı üreter gibi ürolojik
sorunlar akla gelmeli ve elektik koşullarda bu sorunları ortaya
koymak için ultrasonografi,
voiding
sistoürethrografi ve sistoskopi
incelemeleri yapılmalıdır.
Fizik muayenede genellikle
testis normal, epididim ise normal
lokalizasyonda, hassas, büyük, sert
ve ağrılı olarak ele gelmektedir. Urethral
akıntı ve sürüntü materyali tanıyı
destekleyebilir. Büyük çocuklar ve hafif olgularda
oral antibiyotik, analjezik ve
poliklinik takibi; küçük olgularda ise iv antibiyotik ve
analjezik tedavisi uygulanmalıdır. Ağrı ve hassasiyetin 72 saat,
skrotal şişliğin ise 1-2 hafta
sürebileceği bilinmelidir.
Orşit,
epididimite bağlı olarak
gelişebileceği gibi viral
hastalıklardan sonra da (kabakulak) görülebilir.
İnfant ve küçük çocuklarda
seyrektir. Fizik muayenede; testis hassas,
skrotum eritematöz ve ödemli,
idrar incelemesi normal, kan sayımında
lökositoz ve radyoizotop incelemesinde
hiperemik testis saptanmaktadır.
Tedavide yatak istirahati ve gözlem
esastır. Testis fonksiyonları genellikle normal olmakla
birlikte, genç erişkinlerde postinfeksiyöz
subfertilite görülebileceği
unutulmamalıdır (1-3,17,18).
Boğulmuş
fıtık
Çocukluk çağındaki
inguinal
hernilerin en korkulan
komplikasyonudur. Çocuğun yaşı ve fıtığın boyutları
küçüldükçe inkarserasyon (boğulma)
olasılığı o denli artmaktadır. Normalde kese içine girip çıkan
barsak herhangi bir nedenle kese içinde sıkışır ve karına geri
dönemezse
boğulmuş fıtıktan söz edilir (şekil 5).
İnkarserasyon başladıktan sonra ilgili barsak
segmentinde lenfatik ve
venöz dönüş bozulur ve ödem artar.
Daha sonra arteriel dolaşımında
bozulması ile barsakta
iskemi, gangren,
nekroz ve perforasyon gelişebilir.
İnkarsere barsak
segmentinin
testiküler damarlara bası yapması ile, testiste de
dolaşım bozukluğu ve nekroz gelişebilir.
Çocukta önceden bilinen fıtık
varlığı durumunda tanı koymak kolaydır. Zaman
zaman belirip kaybolan fıtığın, bir
süredir şiş durumda olduğu ve redükte
edilemediğinin öğrenilmesi ile tanı konur. Fıtık daha önce aile
tarafından farkedilmemişse kasıktaki
kitleye ek olarak; ağrı, kusma, abdominal
distansiyon gibi
intestinal obstrüksiyon bulgularının
varlığı tanıda yardımcı olur. Skrotumu
da içine alacak şekilde çektirilen ayakta direk karın
grafisinde
inguinal ya da
skrotal kitlenin içinde hava-sıvı
seviyesinin görülmesi bu görüntünün barsağa
ait olduğunu destekler.
Tedavi: Boğulmuş fıtığın
tedavisi öncelikle konservatif olmalıdır.
Barsağın beslenmesinin bozulduğunu gösteren, ateş,
kitlenin üzerinde kızarıklık, hassasiyet, ödem ve
lökositoz gibi bulgular yoksa
konservatif tedavi uygulanabilir. Bu durumda boğulmuş olan
barsak segmenti karın içerisine
özenli bir şekilde redükte edilir.
Eğer redükte edilemezse
sedasyon altında,
pelvisin
elevasyonu ve şişlik üzerine buz uygulaması yardımı ile
redüksiyon yapılmaya çalışılır. Nadiren bu yöntemle de başarı
sağlanamaz ve acil inguinal
eksplorasyon ile barsak redüksiyonu
ve herni onarımı
uygulanır.Redüksiyonun başarılı olduğu olgularda ise
inguinal herni
onarımı geciktirilmeden 3-4 gün içerisinde yapılmalıdır (1-3).
Travmatik
hidro /
hematosel
Skrotumda
tunika
vajinalis içinde travma sonucunda sıvı ve / veya kan
birikebilir. Akut ortaya çıkması ile
konjenital hidroselden, çok
ağrılı olmaması ve kistik özelliği
ile torsiyon ve
orşiepididimitten ayırdedilir.
Sıvı kendiliğinden rezorbe
olacağından mecbur kalmadıkça drene edilmemelidir.
Hematosel bazen testis kan akımını
bozacak kadar kompartman
sendromuna neden olabileceği için
drenaj gerekli olabilir (1-3).
İdiopatik
skrotal ödem
İdiopatik
skrotal ödem sadece
skrotum cildini ilgilendiren,
kalınlaşmış skrotum içinde
testislerin ağrısız ve normal olarak palpe
edilebildiği, otoimmün, alerjik
ya da psikosomatik nedenli bir
hastalıktır (şekil 6). Bazan penis
cildi ve prepüsyumda olaya
katılabilir. Özel tedavisi yoktur, skrotal
elevasyon ile birkaç gün içinde
kendiliğinden düzelme gözlenir (1-3,19-21).
Yukarıda belirtilen
patolojilerin yanında teratomlar,
yolk sac tümörleri ve
rabdomyosarkomlar gibi
testiküler ve
paratestiküler tümörler ile lenfoma
ve lösemiye bağlı testiküler
infiltrasyonların da
skrotumda ani gelişen kızarıklık,
şişlik ve ağrıya neden olabilecekleri unutulmamalıdır (1-3,22).
Testisin ani gelişen ağrı,
şişlik ve kızarıklık ile seyreden akut
skrotum patolojilerinin ayırıcı
tanısı her zaman mümkün olmayabilir. Laboratuar incelemelerinin
zaman alması ve her zaman kesin tanı koyduramaması nedeniyle
cerrahi eksplorasyon uygulamaları en
kötü olasılık olan testis torsiyonuna
bağlı testis nekrozu görülmesini oldukça azaltmaktadır. Bu
nedenle akut skrotum düşünülen
hastaların zaman geçirmeksizin çocuk cerrahisi
ya da çocuk ürolojisi birimlerine
başvurdurulmaları büyük önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1.
Rowe MI,
O'Neill Jr JA,
Grosfeld JL,
Fonkalsrud EW, Coran AG.
Essentials of Pediatric
Surgery, St.
Louis, Mosby –
Year Book,
Inc. 1995, 1. baskı.
pp: 446-61.
2.
Kelalis PP,
King LR, Belman AB:
Clinical
Pediatric Urology,
Philadelphia, WB
Saunders Co.,
1992, 3. baskı.
3.
Ashcraft KW:
Pediatric Urology,
Philadelphia, WB
Saunders Co.,
1990, 2. baskı
4.
Ciftci AO,
Senocak ME, Cahit Tanyel F,
Buyukpamukcu N.
Clinical predictors
for
differential diagnosis of
acute scrotum.
Eur J Pediatr
Surg. 2004; 14: 333-8.
5.
Mushtaq I, Fung
M, Glasson MJ.
Retrospective review of
paediatric
patients with
acute scrotum.
ANZ J Surg. 2003; 73: 55-8.
6.
Dogra V, Bhatt
S. Acute
painful scrotum.
Radiol Clin
North Am. 2004; 42: 349-63.
7.
McAndrew HF,
Pemberton R, Kikiros CS,
Gollow I. The
incidence and
investigation of
acute scrotal
problems in
children. Pediatr Surg
Int. 2002; 18: 435-7.
8.
Kalfa N,
Veyrac C, Baud C,
Couture A,
Averous M, Galifer RB.
Ultrasonography of
the spermatic
cord in
children with
testicular
torsion: impact on
the surgical
strategy. J
Urol. 2004; 172: 1692-5.
9.
Sakellaris G,
Sifakis S, Hatzidaki E,
Daskalojannaki M,
Giannacopoulou C,
Charissis G.
Early exploration in
perinatal
torsion of the
spermatic cord:
a case report.
J Matern Fetal
Neonatal Med.
2004; 15: 207-9.
10.
Dunne PJ,
O'Loughlin BS. Testicular
torsion: time is
the enemy.
Aust N Z J Surg.
2000; 70: 441-2.
11.
Hegarty PK,
Walsh E, Corcoran MO.
Exploration of
the acute
scrotum: a
retrospective analysis of 100
consecutive
cases. Ir J
Med Sci.
2001; 170: 181-2. (Rutin skrotal
eksplorasyon)
12.
Karmazyn B,
Steinberg R, Kornreich L,
Freud E, Grozovski S,
Schwarz M, Ziv
N, Livne P.
Clinical and
sonographic
criteria of acute
scrotum in
children: a retrospective
study of 172
boys. Pediatr Radiol. 2004
Oct 16; Epub
13.
Dogra VS,
Rubens DJ, Gottlieb RH,
Bhatt S.
Torsion and
beyond: new
twists in
spectral Doppler
evaluation of
the scrotum. J
Ultrasound Med.
2004; 23: 1077-85.
14.
Stehr M, Boehm
R. Critical
validation of colour
Doppler
ultrasound in diagnostics of
acute scrotum
in children.
Eur J Pediatr Surg. 2003; 13:
386-92.
15.
Nussbaum Blask
AR, Bulas D,
Shalaby-Rana E,
Rushton G, Shao
C, Majd M.
Color Doppler
sonography and
scintigraphy of
the testis: a prospective,
comparative
analysis in children
with acute
scrotal pain.
Pediatr Emerg
Care. 2002; 18: 67-71.
16.
N
Samnakay, RI
Cohen, L Orford et al.
Androgen and
estrogen
receptor status of
the human
appendix testis. Pediatr
Surg Int
2003; 19: 520-4.
17.
Somekh E,
Gorenstein A, Serour F.
Acute
epididymitis in boys:
evidence of a post-infectious
etiology. J
Urol. 2004; 171: 391-4.
18.
Klin B,
Zlotkevich L, Horne T,
Efrati Y,
Serour F, Lotan G. Epididymitis
in childhood: a
clinical retrospective
study over
5 years. Isr
Med Assoc
J. 2001; 3: 833-5.
19.
Krause W. Is
acute idiopathic
scrotal edema
in children a
special feature of
neutrophilic
eccrine hidradenitis?
Dermatology. 2004; 208: 86.
20.
Kinn AC, Eld
J. Acute
erysipelatous oedema in
the scrotum.
Scand J Urol
Nephrol. 2003; 37: 366-7.
21.
Klin B, Lotan G,
Efrati Y,
Zlotkevich L, Strauss S.
Acute
idiopathic scrotal
edema in
children - revisited. J
Pediatr Surg. 2002; 37: 1200-2.
22.
Nitta T, Koike
H, Fukabori Y,
Hatori M, Ono Y,
Matsui H,
Suzuki K, Yamanaka H,
Shigawa Y,
Kanazawa T, Ogawa C.
Acute scrotum
from testicular
involvement in
acute lymphocytic
leukemia: a
case report.
Nippon
Hinyokika Gakkai
Zasshi. 2004; 95: 722-4.