Emin Balkan^*
Nizamettin Kılıç^*
Belgin Yavaşçaoğlu^**
Osman Dönmez^***
Ayhan Kırkpınar^*
Hasan Doğruyol^*

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,
^*Çocuk Cerrahisi
^**Anestezioloji ve Reanimasyon,
^*** Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalları, BURSA

Özet:

Bu çalışmada kronik renal yetmezlik ve hipertansiyon nedeniyle hemodiyaliz ve periton diyalizi programında iken priapizm gelişen sekiz yaşındaki hasta sunulmaktadır. Yapılan incelemelerde düşük akımlı priapizm saptanması üzerine hastaya soğuk baskılı kompresyon, intrakavernöz epinefrin ve modifiye spongio-kavernöz shunt uygulaması yapıldı. Bunlara rağmen yaklaşık 12 saattir priapizmin devam etmesi üzerine olguya derin sedasyon altında (ketamin HCL ve midazolam) sakral epidural blok ile % 0.125 bupivacaine, 0.75 ml/kg dozunda uygulandı. Priapizmin başlamasından yaklaşık 24 saat sonra ereksiyon sonlandı. Düşük akımlı priapizm gözlenen bu olguda penil venöz drenajın arttırılması amacıyla uygulanan epidural blok ile normal venöz akım sağlanmıştır.

Anahtar kelimeler: Priapizm, çocuklar, hemodiyaliz, antihipertansif tedavi

Priapism due to hemodialysis and antihypertensive treatment

Summary:

The 8 year-old patient who had priapism while he is in hemodialysis and periton dialysis program because of chronic renal failure and hypertension was presented. According to our investigations, we found low flow priapism, therefore we begun cold compression, intracavernous epinephrine and made modified spongio-cavernous shunt. But after all this treatment about 12 hours we could not detected detumescence of the penis. Under sedation sacral caudal epidural block using 0.125% bupivacaine, 0.75 ml/kg was performed. Penile detumescence was seen after 24 hours from the beginning of the priapism. Normal venous drainage was achieved by epidural block which aimed to improve venous drainage in the treatment of low flow priapism in this case.

Key words: Priapism, children, hemodialysis, antihypertensive treatment

Giriş:

Priapizm, cinsel etkinlik ile ilişkili olmayan sürekli ve ağrılı penil ereksiyondur. Çocuklarda oldukça seyrek rastlanılan priapizm, genel olarak düşük akımlı ve yüksek akımlı olarak iki grupta sınıflandırılır. Hastalık eğer zamanında tedavi edilmezse impotansa neden olabilir. Başlangıçta medikal tedavi seçenekleri kullanılırken gerekli durumlarda cerrahi tedavi yöntemleri de kullanılabilir⁽⁵⁾. Bu çalışmada kronik renal yetmezlik ve hipertansiyon nedeniyle hemodiyaliz ve periton diyalizi programında iken priapizm gelişen 8 yaşındaki hasta sunulmaktadır.

Olgu Sunumu:

Kronik böbrek yetmezliği ve hipertansiyon nedeniyle hemodiyaliz ve periton diyalizi programında olan 8 yaşındaki hasta, sempatik agonist alfa metil dopa ve nifedipin tedavisi almaktaydı. Hastada aynı zamanda midpenil hipospadias ve ventral eğrilik vardı. Hemodiyaliz tedavisi altındayken hasta 6 saattir devam eden ereksiyon nedeniyle tarafımızdan değerlendirildi. Yapılan incelemelerde düşük akımlı priapizm saptanması üzerine hastaya soğuk baskılı kompresyon, intrakavernöz epinefrin ve modifiye spongio-kavernöz shunt uygulaması yapıldı. Bunlara rağmen, yaklaşık 12 saattir priapizmin devam etmesi üzerine olguya derin sedasyon altında (ketamin HCL ve midazolam) sakral epidural blok ile % 0.125 bupivacaine, 0.75 ml/kg dozunda uygulandı. Kaudal bölgeye yerleştirilen kateter aracılığıyla 2 mikrogram/ml fentanyl ve 1mgr/ml  bupivacaine’den oluşan solüsyondan 0.2 ml/kg/saat infüzyona başlandı ve 36 saat süreyle devam edildi. Priapizmin başlamasından yaklaşık 24 saat sonra ereksiyon sona erdi. 18 aydır izlemde olan hastada spontan ereksiyon gözlenmektedir(Resim 1).

Tartışma

Priapizme neden olan klinik durumlar sonuç itibarı ile artmış kan akımı ya da azalmış venöz dönüş nedeniyle bu tabloyu ortaya çıkarırlar. Sık görülen nedenler arasında alkol ya da ilaç alımı, perineal travma, orak hücre hastalığı, intrakavernöz papaverin ve veya phentolamine enjeksiyonu, PGE₁ enjeksiyonu, malignite ve TPN solüsyonlarının kullanımı sayılabilir. İlaçlar içerisinde özellikle hidralazin, fenotiazin ve clorpromazine suçlanmaktadırlar⁽¹⁾. Pohl ve ark. Priapizmli olguların %21 inde ilaç kullanımının sorumlu olduğunu belirtmektedirler. Antihipertansif ilaç kullanımına bağlı olarak gelişen priapizm olgularının, tüm olguların %4 ünü oluşturduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde dializ uygulamasınında %2.5 lik bir grupta etyolojik neden olduğu vurgulanmıştır^(5,6). Çocuklarda görülen priapizmin önemli bir nedeni de orak hücre hastalığıdır⁽¹⁾.

Tedavide genellikle buz torbası uygulaması, lavman, prostat masajı, penise baskılı pansuman kullanılır. Bunların yanı sıra analjezik, sedatif, antikoagülan, östrojen, antispazmodik, fibrinolitik, hipotansif ajanlar kullanılmaktadır^(2,7,9). Medikal tedavinin yetmediği durumlarda kavernozo-glanuler şant  ve mikrovasküler cerrahi teknikleri kullanılmaktadır⁽⁸⁾. Ayrıca kaudal anestezi ve vazokonstrüksiyon amaçlı intrakavernöz alfa adrenerjik ajanlarda kullanılmaktadır^(3,4).  

Dış cinsel organların sempatik innervasyonu torakal 5 ile10. seviyelerden gelen postganglionik liflerle sağlanır. Epidural anestezi ile duyusal ve sempatomimetik lifler bloke olurken, motor sinirlerde kısmen veya tamamen bloke olabilirler⁽⁴⁾. Kullanılan lokal anestetik maddenin düşük dozda kullanılması ile motor blok olmaksızın sempatik blok oluşturulabilir. Olgumuzda uygulanan epidural blok ile penil postganglionik sempatik liflerle oluşan sempatomimetik etki ortadan kalkmış ve sensoriyal blok oluşturularak varolan ağrının giderilmesinde önemli katkı sağlanmıştır.

18 aylık takibinde hastada spontan penil ereksiyon gözlendiği anne tarafından belirtilmiştir. Hastamızda varolan antihipertansif medikasyon ve hemodiyaliz sonucu gelişmiş düşük akımlı priapizmin tedavisinde, penil venöz drenajın arttırılması amacıyla uygulanan epidural blok ile normal venöz akım sağlanmıştır. Bu yöntem düşük akımlı priapizmin tedavisinde uygun bir seçenek olarak kullanılabilir.

Kaynaklar 

1.Abber JC, Lue TF, Luo JA, et al: Priapism induced by chlorpromazine and trazodone: mechanism of action. J Urol 137: 1039, 198

2.Brown JA, Nebra A: Erytropoetin induced recurrent veno-occlusive priapism associated with end stage renal disease Urology 52: 328, 1998

3.Kulmala R, Lehtanen T, Niemien P, Tammela T: Aetiology of priapism in 207 patients. Eur Urol 28: 241, 1995

4.Labat F, Dubousset AM, Baujard C, et al: Epidural analgesia in a child with sickle cell disease complicated by acute abdominal pain and priapism. Br J Anaesth 87: 935, 2001

5.Pohl J, Pott B, Kleinhans G: Priapism: a three-phase concept of management according to aetiology and prognosis. Br J Urol  58: 113, 1986

6.Singhal PC, Lynn RL, Scharschmidt LA: Priapism and dialysis. Am J Nephol 6: 358, 1986

7.Tsai SK, Hong CY: Intracavernosal metaraminol for treatment of intraoperative penile erection. Postgrad Med J 66: 831, 1990

8.Ulman I, Avanoğlu A, Herek Ö, et al: A simple method of treating priapism in children. Br J Urol 77: 460, 1996

9.Valley M, Sang CN: Use of glycopyrrolate to treat intraoperative penile erection. Case report and review of the literature. Reg Anesth 19: 423, 1994